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도수치료·체외충격파·비급여 주사 등 보장 제외
급여 항목도 외래 본인부담률 높아져
중증질환 보장은 강화… 보험료 30~50% 인하
앞으로는 도수 치료와 비급여 주사제가 실손의료보험 보상 대상에서 제외된다. 외래진료 보상 기준금액도 높아진다. 중증질환은 연간 자기부담 한도가 신설된다. 그간 보상에서 제외됐던 임신·출산 관련 급여 의료비는 새롭게 보장 대상에 포함된다. 보험료는 30~50% 저렴해질 전망이다.
금융당국은 이 같은 내용을 골자로 한 5세대 실손보험을 연말 출시할 예정이라고 4월 1일 발표했다. 비급여 보험금 확대, 의료인력 쏠림 현상 유발, 건강보험정책 효과 저해 등 실손보험과 관련해 제기된 여러 문제를 해결하기 위한 조치다.
국내 실손보험 가입자 수는 약 4000만 명이다. 2023년 말 기준 우리나라 총 진료비(133조 원) 가운데 실손보험이 차지하는 비율은 14조 1000억 원으로 10% 수준이다. 그간 정부는 세 차례에 걸쳐 본인부담률 확대(0%→20~30%), 과잉진료 비급여 보장한도 제한, 비급여 이용에 따른 보험료 할인·할증제 등을 시행했으나 여전히 문제가 사라지지 않아 이번 개편안을 마련했다.
일반 비급여는 보장 축소, 중증은 보장 강화
5세대 실손보험은 비급여를 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 등을 차등화한다. 중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상 등 건강보험 산정특례 대상 질환을 의미한다. 중증 비급여는 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만 원)를 신설해 현행보다 보장을 강화한다.
비중증 급여는 의료체계를 왜곡하고 보험료를 올리는 주요인으로 지적받아온 만큼 보장한도(연간 5000만 원→1000만 원) 및 범위(입원 한도 ‘없음’→‘회당 300만 원’ 신설)를 축소하고 자기부담률을 기존 30%에서 50%까지 올려 보장을 합리화한다. 건강보험에 등재되지 않은 신 의료기술인 도수·체외·증식치료 등은 보험급 지급 대상에서 제외한다.
보건당국은 추후 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목을 관리 급여로 지정해 별도로 관리할 예정이다. 관리 급여로 지정되면 보장은 받을 수 있지만 자기부담률이 95%(외래 기준)로 대폭 높아진다.
금융당국은 실손보험 개혁을 통해 보험료를 낮출 수 있을 것으로 봤다. 일부 보험사 상품으로 시뮬레이션한 결과 특약1만 가입 시 50%, 특약 1·2 모두 가입 시 30% 보험료가 낮아졌다. 급여 중심의 필수의료 대비 비급여에 과도한 보상이 발생함에 따라 의사들이 필수의료 분야를 기피하는 현상 또한 나아질 것이라고 내다봤다. 보건복지부에 따르면 2024년 상반기 레지던트 1년차 지원 비율은 안과 172.6%, 재활의학과 158.8%, 정형외과 150.7%였다. 하지만 필수의료 부문인 소아청소년과는 25.9%, 심장혈관흉부는 38.1%, 산부인과는 67.4%로 필요한 인력보다 적은 수가 지원한 것으로 나타났다.
5세대 실손보험은 급여 항목을 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 외래는 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 보장한다. 외래 자기부담률 현행 최저 20%를 그대로 가져가되 건강보험 본인부담률(동네 의원 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%)을 함께 따지겠다는 것이다. 이 경우 상급종합병원에서 100만 원의 진료비가 나오면 환자 부담금은 20만 원에서 60만 원으로 늘어난다. 입원은 중증질환인 경우가 많고 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행과 같이 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.
급여 항목이 조정될 경우 건강보험 정책 효과가 높아질 것으로 기대된다. 건강보험은 의료수요 조절을 위해 본인부담제를 운영 중이나 실손보험이 본인부담금의 상당 부분을 보상해서 정책 효과를 저해하고 있다는 지적이 있었다. 보건당국이 경증환자의 응급실 이용을 줄이기 위해 본인부담률을 90%까지 확대했음에도 실손보험이 본인부담 상당액을 보상해 정책이 효과를 발휘하지 못했다는 것이다. 응급실에 경증 환자가 방문할 경우 의료진의 개입이 더욱 필요한 중증 환자 치료에 차질이 빚어질 수 있다.
이전 가입자들 5세대 갈아탈 수 있는 제도 마련
금융당국은 실손보험 개편으로 인한 혼란을 막고 운영을 개선하기 위해 주요 비급여에 대한 분쟁 조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다. 소비자에게 정확한 정보를 제공하기 위해 공시 항목도 확대한다. 현재 각 보험사는 생명·손해보험협회를 통해 회사별로 4세대 보험료 및 보험료 인상률, 손해율을 공개하고 있다. 여기에 더해 앞으로는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험 손익 및 사업 비율 등도 공시해야 한다.
정부는 하반기 중으로 5세대 실손보험으로 갈아타길 원하는 이전 계약자들을 대상으로 계약 재매입 시행 방안을 마련해 발표할 계획이다.
고유선 기자
